Par Raziel at fr.wikipedia [CC-BY-2.5] de Wikimedia Commons

Je vais vous raconter l’histoire (vraie) de Bernard.
C’est le patient d’un médecin généraliste qui exerce près de chez moi.

L’année dernière, comme tous les ans, le médecin de Bernard lui a prescrit un dosage du PSA et lui a fait un toucher rectal dans le but de dépister un cancer de la prostate. Bernard n’avait rien demandé. C’est devenu une habitude. Son ancien généraliste faisait de même.

A 68 ans, Bernard est revenu consulter son médecin avec son résultat de PSA. Il était au dessus de la normale.

Il a été immédiatement adressé à un urologue qui a décidé de lui faire des biopsies de la prostate dans le but d’y déceler des cellules cancéreuses et ainsi , le cas échéant, d’envisager un traitement.

C’est confiant qu’il s’est rendu à sa séance de biopsies quelques semaines plus tard.

Sur la table d’opération, tout s’est bien passé, les biopsies ont été faites.

Bernard est retourné dans sa chambre.

C’est alors qu’Il a senti une douleur dans son mollet gauche qu’il a attribué au fait d’être resté longtemps sur la table d’opération.

En fait Bernard a fait une phlébite.

En se levant des caillots sont remontés jusqu’à ses artères pulmonaires et ont provoqué ce qu’on appelle une embolie pulmonaire massive.

Bernard a été pris en charge en réanimation et mis immédiatement sous anticoagulant (dans le but de dissoudre ces caillots)

Malheureusement, quelques jours plus tard Bernard s’est réveille paralysé du coté gauche.

Les examens ont montré un accident vasculaire cérébral hémorragique probablement aggravé par les anticoagulants qu’il recevait.

Bernard est actuellement en rééducation, il essaie de réapprendre à marcher.

Pendant ce temps, son urologue est rassuré. Dans le cas de Bernard, aucune cellule cancéreuse n’a été détectée dans les biopsies.

Le plus triste dans cette histoire c’est que si Bernard avait été correctement informé, il n’aurait probablement pas fait de dépistage de cancer de la prostate.

En effet, si je vous dis :

1- que le taux de PSA peut augmenter sans qu’il y ait de cancer de la prostate. (7 hommes sur 10 avec un PSA augmenté n’ont pas de cancer de la prostate) (1)

2- que le PSA est parfois normal alors qu’il y a bien un cancer de la prostate. (1)

3- qu’il n’est pas démontré que le dépistage du cancer de la prostate permette une diminution de la mortalité globale (pas d’allongement de la durée de vie, pas de différence significative de mortalité globale par rapport à la population non dépistée. Etude du BMJ sur 20 ans, 9000 hommes inclus ; méta-analyses portant sur 340 000 et 390 000 participants au total ; étude du NEJM sur 11 ans, plus de 180 000 hommes inclus) (2)(3)(4)(5)

4- que l’on sait par contre que le dépistage et ses conséquences (complications des biopsies prostatiques, traitements des cancers localisés de la prostate) ont des effets indésirables importants, notamment en terme d’incontinence urinaire (5 à 25 % des patients traités) et de troubles de l’érection (40% à 80 % des patients traités). (1)

5- que la plupart des cancers de la prostate sont d’évolution lente (ils ne provoquent généralement aucun symptôme pendant une dizaine d’année) (1)

6- que le dépistage conduit à traiter un grand nombre d’hommes dont le cancer de la prostate serait passé inaperçu et dont ils n’auraient subi aucune conséquence (c’est le cas de 3 à 8 hommes traités sur 10) (1)

7- que chez les patients âgés d’environ 70 ans, dans la plupart des cas, les décès sont le plus souvent liés à une cause autre que le cancer de la prostate. (1)

8- que pour toutes ces raisons, ce dépistage systématique n’est officiellement pas recommandé par l’Organisation Mondiale de la Santé, la Haute Autorité de Santé française et l’Institut National du Cancer. (6)(7)(8)

9- que l’organisme américain d’évaluation des dépistages (USPSTF) a publié une réévaluation du dépistage du cancer de la prostate à la lumière des travaux scientifiques les plus récents : elle incite les médecins américains à ne plus pratiquer de dosage des PSA dans un but de dépistage. (9)

Bernard aurait-il accepté ce dépistage avec ces informations ?
Rien n’est moins sûr.

La seule chance de Bernard dans cette histoire : Qu’on ne retrouve pas de cellules cancéreuses dans sa prostate. (On lui aurait probablement fait prendre le risque d’être incontinent et/ou impuissant en le traitant, sans grand espoir d’augmenter son espérance de vie !)

S’il n’y avait qu’un seul message à faire passer dans ce billet, ce serait celui-ci :

Les bénéfices du dépistage du cancer de la prostate sont très incertains mais ses effets indésirables graves sont, par contre, bien connus.

Réfléchissez bien avant d’accepter un dépistage du cancer de la prostate. 

REFERENCES

(1) Prescrire Redaction « PSA et Dépistage des cancers localisés de la prostate » Rev Prescrire 2009 ; 29 (308) : 437-443
(2) Sandblom G et Coll. « Randomized prostate cancer screening trial : 20 year follow up » BMJ 2011 ; 342 : d1539 : 6 pages
(3) Illic D et Coll. « Screening for prostate cancer » (Cochrane Review) In : « The Cochrane Library » John Wiley and Sons, Chichester 2010 , Issue 11 : 59 pages
(4) Djulbegovic M et Coll. « Screening for prostate cancer : systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials » BMJ 2010 ; 341 : c4543 : 9 pages
(5) FH Schröder et Coll. « Prostate-Cancer Mortality at 11 Years of Follow-up » N Engl J Med 2012 ; 366 : 981 – 990
(6) http://screening.iarc.fr/rationale.php?lang=2
(7) http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_961215/la-haute-autorite-de-sante-maintient-ses-recommandations-sur-le-depistage-du-cancer-de-la-prostate
(8) http://www.e-cancer.fr/depistage
(9) http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening.htm

NOTES

Pour plus d’information, vous pouvez consulter les pages suivantes chez Dominique Dupagne :

http://www.atoute.org/n/Les-USA-rejettent-definitivement.html
http://www.atoute.org/n/La-prostate-chez-les-Grosses-Tetes.html
http://www.atoute.org/n/Informations-destinees-aux-hommes.html

Voir aussi :

Chez Jaddo (2011)
Chez Gelule (2011)
Chez Docteurdu16 (2012)

 

Publié dans Dépistage, Médecine, Mes petites histoires.

23 Commentaires

  1. Je n’aime pas trop ce billet.
    En tout cas sa première moitié. l’histoire a beau être vraie, je n’en doute pas, elle est « too much ». Je ne dis pas que le cas de Bernard n’est pas important, mais je trouve difficile de s’appuyer dessuspour refuser le dépistage en cause : il y a bien d’autres raisons, moins spectaculaires mais concernant plus de monde, qui sont énumérées dans la seconde partie du billet. C’est l’histoire de ces gens concernés par les troubles urinaires, érection etc qui serait plus « intéressante ».
    Je suis d’accord, ils sont bien plus difficiles à retranscrire, mais… Tant qu’à illustrer les études et les chiffres abscons, je préfèrerais autant qu’on parle de ces « effets secondaires mineurs » plutôt que du cas dramatique de Bernard (je suis désolé pour les formulations maladroites).
    Et c’est un convaincu qui parle, là.

  2. Oui c’est « too much ». C’est trop de complications graves pour un seul homme non ?

    A propos des troubles urinaires, j’ai vu récemment en garde aux urgences un patient qui faisait sa deuxième tentative de suicide à cause des auto-sondages qu’il ne supportait plus 🙁 (http://www.nfkb0.com/2012/09/15/cest-pas-de-la-blague-irl/ )

    Ca me parait plus évident de communiquer sur les EI graves que sur les finesses épidémiologiques. Néanmoins, les liens vers les documents de DD sont bien explicatifs.

  3. Dr Stéphane dit :

    Oui, je me doutais bien qu’il allait y avoir des réactions dans ce genre.Je comprends très bien.
    Le principe de ce blog c’est de parler de mon expérience de la médecine générale. Ce que j’ai vécu, vu ou entendu.
    Je n’ai pas d’exemple dans ma patientèle de patients victimes des effets secondaires d’un traitement d’un cancer de la prostate. (la plupart n’en veulent pas quand je leur explique le rapport bénéfice/risque défavorable à priori.)
    Je voulais parler de cette histoire, l’occasion était bonne, voilà tout.

  4. Picorna dit :

    Idem que les deux autres remarques : vu la durée du geste de la biopsie, n’aurait-il pas fait une thrombose veineuse profonde chez lui dans son lit ? De plus, de nombreuse études ont montré que la caillot ne migre pas forcément au moment du lever (une étude espagnole, d’après mes vagues souvenirs) montrait que se lever immédiatement n’était pas pire qu’à 24 heures d’anticoagulation… (sinon, la prise en charge ambulatoire de la phlébite serait impossible à mon avis). A mon avis, l’exemple est mal choisi et le rappel des arguments dans la deuxième partie du texte et les risques inhérents à une chirurgie inopportune sont plus intéressant (à mon avis).

  5. Moi je connais un gars, il a fait des PSA, on l’a opéré, il est devenu impuissant et incontinent, et ben il s’est pendu. Il avait 62 ans.

    Tout ça pour dire que ce dépistage est tout sauf anodin, et qu’il faudrait être sûr qu’il sauve des vies, ce qui n’est malheureusement pas le cas.

  6. @ Dominique Dupagne : c’est ce que je dis : l’exemple que tu donnes me semble plus « parlant ».
    Mais comme le dit Stéphane, c’est de son expérience qu’il parle.

  7. Et maintenant c’est dur de faire machine arrière avec les patients, de les convaincre du contraire de ce que je leur préconisais. Mon dernier argument qui vaut ce qu’il vaut et très cynique: il y a des modes en médecine, on suit la mode.

  8. Eh bien moi je trouve que l’exemple choisi est très bon.
    On connait les effets indésirables fréquents de la chirurgie de prostate (impuissance, incontinence) et il faut en parler.
    Mais, derrière, il y aura toujours le risque de l’argument suivant : « Ok, ces effets secondaires sont fréquents mais ils ne sont pas mortels. On peut/doit accepter ce prix à payer si c’est pour sauver des vies. »

    Or l’histoire de Bernard permet de réduire à néant cet argument.

    Le gain du dosage des PSA en terme de mortalité par cancer de la prostate est extrêmement faible. Tellement faible qu’il est très facile à annuler par quelques (rares) effets indésirables graves de la procédure.
    C’est d’ailleurs ce que montre bien l’étude ERSPC : le dosage des PSA évite environ 1 décès par cancer de la prostate pour 1500 hommes pendant 5 ans MAIS il n’y a pas de différence sur la mortalité globale (sans compter, évidemment, les dizaines d’effets collatéraux non mortels).

    CQFD

  9. @ Dr Vincent
    Pas besoin d’être cynique. « Les données de la science évoluent, on a des connaissances nouvelles et plus précises. » est parfaitement entendable.

  10. Picorna dit :

    je pense qu’avec fourure et nfkb, on a le droit de préférer l’exemple de Dominique plutôt que celui de la phlébite et de l’embolie pulmonaire qui est inhérent en fait à tout geste. Après tout, il aurait pu faire sa phlébite après une amygdalectomie, ce n’est pas trop la même région que la prostate…
    bien que non généraliste, j’ai de plus en plus régulièrement des questions sur les dépistages (prostate et surtout sein), difficile parfois de répondre (le PSA, je n’incite vraiment pas) mais pour le sein, dur dur car la population de mes patientes ont un sur-risque de cancer du sein (antécédent de chimio ± radiothérapie) et ne correspondent pas à la population dépistée des essais.

  11. juste une précision. Oui je trouve que c’est trop pour un seul homme. Je voulais justement prendre le contre pied de l’expression en la prenant au pied de la lettre 🙂

    Quant à la phlébite, je ne sais pas quoi en penser, faute à pas de chance, causalité… il y a débat. Toujours est il que de façon complètement irrationnel je trouve qu’à partir du moment où l’on pousse un patient dans la machinerie médicale il y a des risques. Que c’est évidemment compliqué d’en parler, d’autant plus que je ne perçois qu’une part infime de mes confrères hospitaliers prêts à jouer le jeu de l’empowerment par les patients mieux/bien informés.

  12. Pingback: Touche pas à ma prostate | Journal de bord d'une jeune médecin généraliste de Seine-Saint-Denis

  13. Ces histoires de PSA me laisse perplexe, je ne suis pas généraliste , mais on nous a appris dans nos études ( pas si lointaines quand meme,j’ai passé ma thèse en 1998) à conseiller le dépistage systématique à partir de 50 ans, et je continue à le conseiller à mes patients, libre à eux de faire ou non le dépistage: en général ils suivent l’avis de leur généraliste…Et tout récemment c’est chez mon beau-frère qui , a 51 ans, revient avec des PSA à 15…et un cancer stade 3, déjà invasif, à l’anapath, et l’urologue est peu optimiste mais va quand même tenter quelque chose….Alors voilà, même après lecture des différents articles je reste perplexe…et je ne sais plus ce qu’il faut dire aux patients….

  14. L’exemple a valeur d’exemple.
    Il n’a jamais pris la place de la règle.
    Il a toujours permis un éclairage.
    J’accepte d’être éclairé à la lumière de l’exemple.

  15. L’exemple, bien sûr qu’il est « too much ».
    Bien sûr que ce n’est pas un argument en soi.

    Mais justement, je le trouve intéressant, parce qu’il met en lumière que les contre-histoires « Mon père a été sauvé par le dépistage ! » ou « Mon père est mort dans d’atroces souffrances, si on l’avait dépisté ça ne serait pas arrivé ! » sont, bien que dramatiques, (hélas et trop fois pardon à ceux qui l’ont vécu d’employer ce terme) anecdotiques elles-aussi.

    Cet exemple a exactement autant de valeur que « Michel Denisot, s’il a un cancer de la prostate, bin il voudrait le savoir ».

    Alors oui, on démarre la lecture en demi-teinte.
    Sauf que derrière, il y a des vrais arguments qui arrivent. Et qui justement font basculer vers autre chose que les argumentaires Denisotesques purs.
    Et on se dit « Ah, ouais… »

  16. Mon taux de PSA a grimpé au-dessus des 4ng.
    J’ai donc eu droit à une biopsie, négative fort heureusement.
    En fait, ce taux progresse depuis plusieurs années de façon complètement linéaire.
    S’il augmente encore, je vais encore avoir droit à une biopsie.
    Pendant combien de temps? « 5 fois, dit l’urologue, et ensuite si c’est toujours négatif on fera une IRM »
    Les débats entre professionnels sont intéressants mais laissent le patient désemparé.
    Tout ça sur la base d’un indicateur purement statistique (PSA) et un toucher rectal que mon urologue qualifie lui-même de « parfois subjectif »!
    Pauvre patient qui, un jour, a accepté les dosages PSA. Il est désormais embarqué dans une inquiétante galère.

  17. @jieles vous avez aussi le droit de refuser des examens si vous ne trouvez pas les explications satisfaisantes ou si vous ne voulez pas vivre/savoir/aller plus loin

  18. luna_luciole dit :

    Difficile de renoncer au concept du « cancer pris à temps » alors qu’il est encore tout petit, presque inoffensif. Difficile pour les patients et pour les médecins aussi.

  19. fredledragon dit :

    Moi je vais te parler de Pierre, la différence avec Bernard c’est que c’est un patient à moi, 77 ans, en pleine forme, tout a fait le genre de personne agée que l’on rêve de devenir si on va jusque là.
    Chez Pierre on diagnostique une tumeur de la prostate, mais pas question d’y toucher, comme lui a dit son médecin traitant « A votre âge le cancer va évolué trop lentement pour qu’il soit à l’origine de votre décès. »
    6 mois plus tard son épouse nous a annoncé son décès suite a son cancer qui s’est développé a toute vitesse.
    Voilà je n’ai rien prouvé, rien démontré, je dis juste qu’il faut éviter d’être manichéen. Le patient qui avait toute sa tête a compris qu’il n’avait pas eu de chance, il n’y a pas eu de suite judiciaire ou autre acharnement contre son médecin traitant.
    Une dernière anecdote:
    J’ai revu sa femme la semaine dernière (88 ans), elle a perdu son fils car le médecin lui avait donné un coupe fin pour maigrir (isoméride), elle en veut manifestement beaucoup a… sa belle fille car c’est elle qui trouvait son mari trop gros.

  20. Salut, tu pourrais expliquer ton lien de causalité entre biopsies de prostate et phlebite ? Car vu comme tu le presente, oui, ca fait lien de cause a effet. Un peu comme ces articles sensionalistes ecrit par des journalistes qui n’ont lu que le titre d’un article scientifique et qui concluent a une causalité quand en fait il existe un biais.
    En fait j’ai du mal a suivre, sachant que c’est un geste court, qui ne necessite pas d’alitement a posteriori et que ca n’a pas ete decrit dans la litterature (et pourtant j’ai cherché sur pubmed… Les complications principales restent l’infection et l’hemorragie) C’est un peu court comme raisonnement, et du coup ca fait un peu trop biaisé comme article.
    Et puis comme complications du depistage il y existe tellement plus frequents (prostatite post biopsie ? Incontinence et trouble de la sexualité apres prostatectomie radicale pour un cancer peu actif?)
    Bref je ne suis pas trop fan de cette article. Et pourtant je ne suis pas pour le depistage systematique par PSA.

  21. Dr Stéphane dit :

    @Silv

    Encore une fois, je ne présente qu’une histoire, même pas un cas clinique.
    Je ne dis pas qu’il y a un lien de causalité certain entre les biopsies (le geste en lui-même) et la phlébite.
    Je dis juste que si on l’avait laissé tranquille (et on avait toutes les raisons de le laisser tranquille) il n’aurait peut être pas fait de phlébite.
    Il est resté toute de même 2 jours à la clinique, alité …
    Mais oui, il aurait peut être fait une phlébite tranquillement chez lui en regardant la TV, je ne sais pas.
    J’ai quand-même l’impression que l’on n’a pas tout fait pour que ça n’arrive pas (on lui a fait prendre un risque inutile en lui faisant ces examens)
    Je peux me tromper à ce sujet.
    Bref, l’idée c’est juste de dire : Primum non nocere.

  22. J ai bcp aime le texte sur la visite médicale , moi je continue a les recevoir , j’ en connais certain depuis longtemps
    Mais surtout j’adore ceux du laboratoire S’…… Vous savez : le coupe faim , l antidépresseur , l’ostéoporose et le
    Veinotonique , on dirait des robots , ils me scotchent .
    Pour la prostate , à mon sens chez le patient jeune PSA et TR sont de bonne pratique , non invasifs,je crois que l’étude américaine dont vous parlez et biaisée et qu ´une autre étude a montre des résultats différents quand elle a été poursuivi dans le temps . A vérifier donc . Le problème c’est d éviter les biopsies systématiques le comportement des urologues évolue a mon avis ( IRM , contrôle PSA a 3 mois )
    Voila

  23. DRAI Serge dit :

    Je partage tout à fait votre avis
    Suite à un Psa un peu élevé (3 ) alors que j’avais 50 ans, sans m’informer ni de l’intérêt , ni des conséquences possibles , le Medecin m’a fait faire des biopsies , 6 sont revenues positives .
    Lorsque le Medecin m’a informé qu’il voulait m’opérer et que j’ai compris les conséquences immédiates et les risques probables, j’ai refusé toute intervention
    Ma femme n’a pas supporté ma décision , le divorce est en cours
    Le Pr a refusé de me suivre puisque je refusais le protocole imposé par l’assurance maladie. Je serais bien plus heureux et serein si je n’avais pas fait ces biopsies .
    On pourrait aussi rajouter l’impact sur les assurances de prêt immobilier.

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *