Au début, j’ai adoré mon stage d’externe en psychiatrie.
Parce que c’était bien carré.
Avec des symptômes psychiatriques à retrouver (façon oeufs de Pâques)
Des associations de symptômes qui formaient des syndromes.
Et pour finir, une classification bien carrée pour faire rentrer des syndromes bien carrés dans des cases bien carrées. (le DSM IV, ils appelaient ça)
Les observations étaient super structurées et complètes (très complètes) : mode vie, histoire familiale, situation familiale, fratrie, antécédents psychiatriques, biographie (par exemple « la jeune Nadine M. est née un soir d’hiver 1963 « ) etc …
Les diagnostics étaient faciles à poser (car déjà connus pour la plupart, c’est toujours plus simple quand on sait quoi trouver)
Pour les traitements, pareil, facile, à chaque pathologie du DSM IV son remède.
Tout bien carré et tout, je vous dis.
Un bonheur pour un obsessionnel comme moi.
Je trouvais ça formidable.

Hum …

A la réflexion, et avec le recul, je ne suis pas bien sûr que la psychiatrie se résume au DSM IV et à des traitements psychotropes. Mais bon, c’est l’image que ce stage m’a laissé.

Bref, tout ça pour vous situer le contexte :
Un stage pour apprendre les symptômes et les pathologies psychiatriques comme dans les livres mais pas vraiment le stage où tu apprends à palper une thyroïde.
En gros, c’était le pire endroit pour apprendre l’examen clinique. D’ailleurs, la plupart des chefs de clinique qui y travaillaient (ceux qui sont sensés apprendre des choses aux étudiants en médecine) n’avaient pas touché un stéthoscope ou un marteau à réflexes depuis des années.

C’est donc dans une logique toute administrative qu’un étudiant en médecine a été affecté dans le service de psychiatrie où j’étais externe pour son stage de « sémiologie » (stage pour les « pas encore externes » de DCEM1 qui viennent d’apprendre les bases de l’examen clinique mais qui n’ont pas encore vraiment touché du malade, histoire de les mettre dans le bain).   Avec un chef désigné pour lui apprendre les bases de l’examen clinique, sur le terrain, sur un patient vivant et tout. (je parle de l’examen physique, pas de l’interrogatoire, ni de la sémiologie psychiatrique …)

Vous me voyez venir.

Le chef, devant cette situation un peu embarrassante, prenant son courage à deux mains, m’a demandé de faire son boulot de m’occuper du nouveau stagiaire et de l’entrainer à l’examen clinique sur « euh voyons … ah la dame là dans le couloir qui crie et qui saute sur une jambe toute la journée ».

Joie.

Cette dame (dont je ne m’étais jamais occupé, elle n’était pas « dans mes lits ») était là depuis plusieurs mois, sous traitement psychiatrique relativement lourd, enfin, juste histoire qu’elle ne crie pas trop fort dans le couloir, mais qu’elle ne tombe pas en sautant sur une jambe non plus. (enfin bref)

Je me revoie encore expliquer à ce gentil stagiaire l’examen neuro, les paires crâniennes, les réflexes, l’auscultation, la percussion, la palpation sur cette non moins gentille dame.

« -Il n’y a pas un problème là, au niveau de son abdomen ? qu’il me dit.
-Je vais regarder … Ah oui, dis-donc, il y a une grosse masse là au milieu. »

On a dû rester une bonne heure à examiner cette patiente.
On a découvert une masse abdominale, probablement là depuis bien longtemps, très certainement bien avant qu’elle n’entre dans le service de psychiatrie …
On a fait une superbe observation clinique, très détaillée. Et on est allé voir le chef.

Il a changé de couleur, a pris son téléphone et a transféré la patiente dans le service de médecine tout proche.
Ça devait être un vendredi.

Le lundi suivant, le chef nous a accueilli, moi et le stagiaire, comme des héros. Très content de nous, vraiment, on lui a « sauvé la mise sur ce coup là » qu’il nous a dit.
J’ai alors lancé un timide « Et comment va la patiente ? »
Il m’a répondu « Elle est décédée ce WE dans le service d’à côté, c’est formidable, elle n’est pas décédée chez nous. » (sous-entendu, ça ne va pas pourrir les statistiques du service)

Un stage très carré, je vous dis.

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En septembre 2012 24 médecins blogueurs diffusaient leurs propositions pour l’avenir de la médecine générale créant suffisamment de « Buzz » pour que nous soyons reçus par la ministre de la santé Marisol Touraine.
Un an après aucune de nos propositions n’a été reprise par le ministère.
Pourtant aujourd’hui la médecine générale, qu’elle soit exercée en ville ou en milieu rural, est en danger.
Ce métier pourtant passionnant est délaissé par les étudiants en médecine notamment parce qu’il est dénigré et trop peu enseigné dans les facultés.

Alors que Marisol Touraine présente ce Lundi sa stratégie nationale de santé, nos propositions de 2012 pour lutter contre les déserts médicaux, rappelées et résumées ci-dessous et sur un blog dédié, sont plus que jamais d’actualité. Elles ont reçus de nombreux commentaires enthousiastes.

Il y a urgence à agir pour que les français ne soient pas #PrivésDeMG

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Médecine générale : dernier arrêt avant le désert !

 

Comment sauver la médecine générale en France et assurer des soins primaires de qualité répartis sur tout le territoire ?

Certains d’entre nous avaient fait en 2012, un certain nombre de propositions dans le cadre de l’opération #PrivésDeDéserts.

Marisol Touraine présente ce lundi sa Stratégie nationale de santé. Cet évènement constitue l’occasion de nous rappeler à son bon souvenir, rappel motivé par l’extraordinaire enthousiasme qui avait accompagné nos propositions (voir plus bas les 600 commentaires) dont aucune n’a été reprise par la Ministre.

Nos idées sont concrètes et réalistes pour assurer l’avenir de la médecine générale, et au-delà, des soins primaires de demain.

Notre objectif est de concilier des soins de qualité, l’éthique de notre profession, et les impératifs budgétaires actuels.

Voici une synthèse de ces propositions.

Sortir du modèle centré sur l’hôpital

Depuis des décennies, l’exercice de la médecine ambulatoire est marginalisé, privé d’enseignants, coupé des étudiants en médecine. La médecine hospitalière et salariée est devenue une norme pour les étudiants en médecine, conduisant les nouvelles promotions de diplômés à délaisser de plus en plus un exercice ambulatoire qu’ils n’ont jamais (ou si peu) rencontré pendant leurs études.

Cette anomalie explique en grande partie les difficultés actuelles. Si l’hôpital reste le lieu privilégié d’excellence, de recherche et de formation pour les soins hospitaliers, il ne peut revendiquer le monopole de la formation universitaire. La médecine générale, comme la médecine ambulatoire, doivent disposer d’unités de recherche et de formation universitaires spécifiques, là où nos métiers sont pratiqués, c’est-à-dire en ville et non à l’hôpital.

La formation universitaire actuelle, pratiquée quasi-exclusivement à l’hôpital, fabrique logiquement des hospitaliers. Pour sortir de ce cercle vicieux, il nous semble nécessaire de réformer profondément la formation initiale des étudiants en médecine.

Cette réforme aura un double effet :

-  Rendre ses lettres de noblesse à la médecine « de ville » et attirer les étudiants vers ce mode d’exercice. Nous ne pouvons reprocher aux étudiants en médecine de ne pas choisir une spécialité qu’ils ne connaissent pas.

-  Apporter des effectifs importants de médecins immédiatement opérationnels dans les zones sous-médicalisées.

Il n’est pas question dans ces propositions de mesures coercitives aussi injustes qu’inapplicables contraignant de jeunes médecins à s’installer dans des secteurs déterminés par une tutelle sanitaire.

Toute mesure visant à obliger les jeunes médecins généralistes à s’installer en zone déficitaire aura un effet repoussoir majeur. Elle ne fera qu’accentuer la désaffection pour la médecine générale, poussant les jeunes générations vers des offres salariées (nombreuses), voire vers un exercice à l’étranger.

Une véritable modernisation de la formation des médecins est nécessaire. Il s’agit d’un rattrapage accéléré d’opportunités manquées depuis 50 ans par méconnaissance de la réalité du terrain. Si la réforme Debré de 1958 a créé les CHU (Centres Hospitaliers et Universitaires), elle a négligé la création de pôles universitaires d’excellence, de recherche et de formation en médecine générale. Ces pôles existent dans d’autres pays, réputés pour la qualité et le coût modéré de leur système de soins.

Idées-forces

Les principales propositions des médecins généralistes blogueurs sont résumées ci-dessous. Elles sont applicables rapidement.

  • Enseignement de la Médecine Générale par des Médecins Généralistes, dès le début des études médicales
  • Construction par les collectivités locales ou les ARS de 1000 maisons de santé pluridisciplinaires qui deviennent aussi des maisons médicales de garde pour la permanence des soins, en étroite collaboration avec les professionnels de santé locaux.
  •  Décentralisation universitaire qui rééquilibre la ville par rapport à l’hôpital :

Ces maisons de santé se voient attribuer un statut universitaire. Elles hébergent des externes, des internes et des chefs de clinique (3000 créations de postes). Elles deviennent des MUSt : Maisons Universitaires de Santé qui constituent l’équivalent du CHU pour la médecine de ville.

  •  Attractivité de ces MUSt pour les médecins seniors qui acceptent de s’y installer et d’y enseigner :

Statut d’enseignant universitaire avec rémunération spécifique fondée sur une part salariée majoritaire et une part proportionnelle à l’activité.

  • Création d’un nouveau métier de la santé : “Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt” (AGI).

Ces agents polyvalents assurent la gestion de la MUSt, les rapports avec les ARS et l’Université, la facturation des actes et les tiers payants. De façon générale, les AGI gèrent toute l’activité administrative liée à la MUSt et à son activité de soin. Ce métier est distinct de celui de la secrétaire médicale de la MUSt. Les nouveaux postes d’AGI pourraient être pourvus grâce au reclassement des visiteurs médicaux qui le souhaiteraient, après l’interdiction de cette activité. Ces personnels trouveraient là un emploi plus utile et plus prestigieux que leur actuelle activité commerciale. Il s’agirait d’une solution humainement responsable. Il ne s’agit en aucun cas de jeter l’opprobre sur les personnes exerçant cette profession.

  • Les « chèques-emploi médecin »

Une solution innovante complémentaire à la création du métier d’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi » financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses.Il s’agit d’un moyen de paiement simplifié de prestataires de services (AGI, secrétaires, personnel d’entretien). Il libérerait des tâches administratives les médecins isolés qui y passent un temps considérable, sans les contraindre à se transformer en employeur, statut qui repousse beaucoup de jeunes médecins.

 

Nos propositions et nos visions de l’avenir de la Médecine Générale, postées simultanément sur nos 86 blogs le 23 septembre 2013, sont des idées simples, réalistes et réalisables, et n’induisent pas de surcoût excessif pour les budgets sociaux.

L’ensemble des besoins de financement sur 15 ans ne dépassent pas ceux du Plan Cancer ou du Plan Alzheimer ; il nous semble que la démographie médicale est un objectif sanitaire d’une importance tout à fait comparable à celle de la lutte contre ces deux maladies.

Ce ne sont pas des augmentations d’honoraires que nous demandons, mais des réallocations de moyens et de ressources pour rendre son attractivité à l’exercice libéral.

Les participants à l’opération (Noms ou Pseudos Twitter) :

1.     Docteurmilie 2.     Dzb17 3.     Armance64
4.     Matt_Calafiore 5.     Docmam 6.     Bruitdessabots
7.     Ddupagne 8.     Souristine 9.     Yem
10.   Farfadoc 11.   SylvainASK 12.   Docteur Sachs Jr
13.   Méd Gé de L’Ouest 14.   Docteur Gécé 15.   DrKalee
16.   DrTib 17.   Gélule, MD 18.   DocAste
19.   DocBulle 20.   Docteur Selmer 21.   Dr Stephane
22.   Alice Redsparrow 23.   Docteur_V 24.   Dr_Foulard
25.   Kalindéa 26.   DocShadok 27.   Dr_Tiben
28.   Bismuth Philippe 29.   PerrucheG 30.   BaptouB
31.   Juste un Peu Sorcier 32.   Elliot Reid-like 33.   MimiRyudo
34.   SacroStNectaire 35.   DrGuignol 36.   DrLebagage
37.   Loubet Dominique 38.   CaraGK 39.   DocArnica
40.   Jaddo 41.   Acudoc49 42.   AnSo1359
43.   DocEmma 44.   DrPoilAGratter 45.   GrangeBlanche
46.   Docteur Pénurie 47.   Borée 48.   10Lunes
49.   Echocardioblog 50.   OpenBlueEyes 51.   nfkb
52.   Totomathon 53.   SophieSF 54.   SuperGélule
55.   BicheMKDE 56.   Knackie 57.   DocCapuche
58.   John Snow 59.   Babeth_Auxi 60.   Jax
61.   Zigmund 62.   DocAdrénaline 63.   DrNeurone
64.   Cris et chuchotements 65.   YannSud 66.   Nounoups
67.   MademoiselleAA 68.   Boutonnologue 69.   Françoise Soros
70.   Une pédiatre 71.   Heidi Nurse 72.   NBLorine
73.   Stockholm 74.   Qffwffq 75.   LullaSF
76.   DocteurBobo 77.   Martin Minos 78.   DocGamelle
79.   Dr Glop 80.   Ninou
81.   Martin Winckler
82.   UrgenTic 83.   Tamimi2213 84.   Doc L
85.   DrLaeti 86.   LBeu

 Les commentaires de soutien de décembre 2012

Comment ne pas être ébranlé par les centaines de commentaires enthousiastes de jeunes médecins, de professionnels de santé ou de patients face à nos propositions ? Pourquoi ne pas aider les jeunes médecins à la fois à réaliser leurs rêves et à se mettre efficacement au service de la santé des Français ?

Les propositions de réforme de la médecine générale des 24 médecins blogueurs ont reçu plus de 1000 signatures de soutien.

 

J’ai eu envie d’arrêter médecine, vraiment.

Passer mes journées à apprendre bêtement mes cours pour les recracher le plus fidèlement possible.
Penser « points à l’Internat » plutôt que « utile pour ma future pratique »

J’ai eu envie d’arrêter médecine, vraiment.

Cette médecine des hôpitaux, c’est là où nous sommes sensés tout apprendre, si souvent protocolisée à l’extrême, peu respectueuse des patients, infantilisante, écrasante, méprisante parfois. Déshumanisée.
Je n’ai connu que ça jusqu’à l’internat.

J’ai eu envie d’arrêter médecine, vraiment.

D’abord externe, secrétaire de luxe passant mes matinées à ranger, classer, faire des trous dans des feuilles de résultats biologiques pour les mettre dans des classeurs.
Éplucher, le plus souvent seul, les dossiers des entrants. Examiner encore seul les patients, leur poser des questions.
Voir ses chefs se battre pour devenir Calife à la place du Calife, lécher les botes de leurs supérieurs, y perdre leur âme parfois.
Avoir pour seule perspective d’avenir que de suivre ce modèle, à l’hôpital.

J’ai eu envie d’arrêter médecine, vraiment.

Et en toile de fond, sournoisement, tout au long des études, cette idée nauséabonde qu’en dehors des spécialités, qu’en dehors de l’hôpital, on ne peut pas faire de la bonne médecine.
J’y ai même cru, putain.
Jusque dans les cas cliniques que l’on nous proposait pour tester nos connaissances, il y avait toujours le généraliste-qui-a-fait-une-bêtise, qui s’est trompé de diagnostic, qui a prescrit le mauvais médicament. Des questions de type « Que pensez vous de la prise en charge du médecin traitant ? » aux réponses obligatoires du genre « Il a fait n’importe quoi ».
Il y avait aussi quelques Grands Professeurs Spécialistes qui ne trouvaient rien de mieux, pour nous « motiver » que de nous dire :

« Si vous continuez comme ça vous allez finir généraliste ! »  (et je ne suis pas le seul à le dire)

J’ai eu envie d’arrêter médecine, vraiment.

Je n’ai pas été suffisamment bien classé au concours de l’internat pour faire autre chose que de la médecine générale.

Et j’ai eu envie d’arrêter médecine, vraiment.

Devenir interne, pour n’avoir que plus de responsabilités, (j’ai heureusement beaucoup appris par moi-même) Faire tourner les services.
Devoir se battre, faire grève (j’en étais) pour imposer dans la loi le repos de sécurité après une garde. (Le repos après 24h de travail non-stop) Et voir bien des années plus tard, les internes se battre à nouveau pour son application systématique.

J’ai eu envie d’arrêter médecine, vraiment.

Et enfin, en 7eme année (en 7eme année putain), découvrir la médecine générale.
La découvrir vraiment, en stage dans un cabinet de généraliste.

Dés les premières jours réaliser la chance qui a été la mienne de rater le concours.
Découvrir une médecine de qualité (en tout cas, qui n’a rien à voir avec les horreurs que l’on a toujours voulu me faire croire à l’hôpital … )

Oui, de qualité, car il m’a fallu attendre tout ce temps pour qu’un maître de stage, généraliste libéral, commence à me parler d’EBM, qu’il me fasse découvrir la Revue Prescrire.

Au contact de mes maîtres de stage, j’ai appris à ne pas prescrire sans réfléchir, en particulier des médicaments dangereux utilisés par beaucoup et depuis retirés du marché.

J’ai appris à ne pas recevoir les visiteurs médicaux, et à me former de façon indépendante.

J’ai appris à découvrir une médecine proche des gens, loin de tout ce qui m’avait profondément déplu à l’hôpital.

Et tellement d’autres choses.

Et tellement d’autres gens.

Je ne regrette pas d’avoir fait médecine.

Mais comme je le disais l’autre jour à Marisol,
j’ai failli tout arrêter, vraiment.
Faute d’avoir rencontré plus tôt la médecine générale.

Et ça aurait été vraiment dommage.

Par Raziel at fr.wikipedia [CC-BY-2.5] de Wikimedia Commons

Je vais vous raconter l’histoire (vraie) de Bernard.
C’est le patient d’un médecin généraliste qui exerce près de chez moi.

L’année dernière, comme tous les ans, le médecin de Bernard lui a prescrit un dosage du PSA et lui a fait un toucher rectal dans le but de dépister un cancer de la prostate. Bernard n’avait rien demandé. C’est devenu une habitude. Son ancien généraliste faisait de même.

A 68 ans, Bernard est revenu consulter son médecin avec son résultat de PSA. Il était au dessus de la normale.

Il a été immédiatement adressé à un urologue qui a décidé de lui faire des biopsies de la prostate dans le but d’y déceler des cellules cancéreuses et ainsi , le cas échéant, d’envisager un traitement.

C’est confiant qu’il s’est rendu à sa séance de biopsies quelques semaines plus tard.

Sur la table d’opération, tout s’est bien passé, les biopsies ont été faites.

Bernard est retourné dans sa chambre.

C’est alors qu’Il a senti une douleur dans son mollet gauche qu’il a attribué au fait d’être resté longtemps sur la table d’opération.

En fait Bernard a fait une phlébite.

En se levant des caillots sont remontés jusqu’à ses artères pulmonaires et ont provoqué ce qu’on appelle une embolie pulmonaire massive.

Bernard a été pris en charge en réanimation et mis immédiatement sous anticoagulant (dans le but de dissoudre ces caillots)

Malheureusement, quelques jours plus tard Bernard s’est réveille paralysé du coté gauche.

Les examens ont montré un accident vasculaire cérébral hémorragique probablement aggravé par les anticoagulants qu’il recevait.

Bernard est actuellement en rééducation, il essaie de réapprendre à marcher.

Pendant ce temps, son urologue est rassuré. Dans le cas de Bernard, aucune cellule cancéreuse n’a été détectée dans les biopsies.

Le plus triste dans cette histoire c’est que si Bernard avait été correctement informé, il n’aurait probablement pas fait de dépistage de cancer de la prostate.

En effet, si je vous dis :

1- que le taux de PSA peut augmenter sans qu’il y ait de cancer de la prostate. (7 hommes sur 10 avec un PSA augmenté n’ont pas de cancer de la prostate) (1)

2- que le PSA est parfois normal alors qu’il y a bien un cancer de la prostate. (1)

3- qu’il n’est pas démontré que le dépistage du cancer de la prostate permette une diminution de la mortalité globale (pas d’allongement de la durée de vie, pas de différence significative de mortalité globale par rapport à la population non dépistée. Etude du BMJ sur 20 ans, 9000 hommes inclus ; méta-analyses portant sur 340 000 et 390 000 participants au total ; étude du NEJM sur 11 ans, plus de 180 000 hommes inclus) (2)(3)(4)(5)

4- que l’on sait par contre que le dépistage et ses conséquences (complications des biopsies prostatiques, traitements des cancers localisés de la prostate) ont des effets indésirables importants, notamment en terme d’incontinence urinaire (5 à 25 % des patients traités) et de troubles de l’érection (40% à 80 % des patients traités). (1)

5- que la plupart des cancers de la prostate sont d’évolution lente (ils ne provoquent généralement aucun symptôme pendant une dizaine d’année) (1)

6- que le dépistage conduit à traiter un grand nombre d’hommes dont le cancer de la prostate serait passé inaperçu et dont ils n’auraient subi aucune conséquence (c’est le cas de 3 à 8 hommes traités sur 10) (1)

7- que chez les patients âgés d’environ 70 ans, dans la plupart des cas, les décès sont le plus souvent liés à une cause autre que le cancer de la prostate. (1)

8- que pour toutes ces raisons, ce dépistage systématique n’est officiellement pas recommandé par l’Organisation Mondiale de la Santé, la Haute Autorité de Santé française et l’Institut National du Cancer. (6)(7)(8)

9- que l’organisme américain d’évaluation des dépistages (USPSTF) a publié une réévaluation du dépistage du cancer de la prostate à la lumière des travaux scientifiques les plus récents : elle incite les médecins américains à ne plus pratiquer de dosage des PSA dans un but de dépistage. (9)

Bernard aurait-il accepté ce dépistage avec ces informations ?
Rien n’est moins sûr.

La seule chance de Bernard dans cette histoire : Qu’on ne retrouve pas de cellules cancéreuses dans sa prostate. (On lui aurait probablement fait prendre le risque d’être incontinent et/ou impuissant en le traitant, sans grand espoir d’augmenter son espérance de vie !)

S’il n’y avait qu’un seul message à faire passer dans ce billet, ce serait celui-ci :

Les bénéfices du dépistage du cancer de la prostate sont très incertains mais ses effets indésirables graves sont, par contre, bien connus.

Réfléchissez bien avant d’accepter un dépistage du cancer de la prostate. 

REFERENCES

(1) Prescrire Redaction « PSA et Dépistage des cancers localisés de la prostate » Rev Prescrire 2009 ; 29 (308) : 437-443
(2) Sandblom G et Coll. « Randomized prostate cancer screening trial : 20 year follow up » BMJ 2011 ; 342 : d1539 : 6 pages
(3) Illic D et Coll. « Screening for prostate cancer » (Cochrane Review) In : « The Cochrane Library » John Wiley and Sons, Chichester 2010 , Issue 11 : 59 pages
(4) Djulbegovic M et Coll. « Screening for prostate cancer : systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials » BMJ 2010 ; 341 : c4543 : 9 pages
(5) FH Schröder et Coll. « Prostate-Cancer Mortality at 11 Years of Follow-up » N Engl J Med 2012 ; 366 : 981 – 990
(6) http://screening.iarc.fr/rationale.php?lang=2
(7) http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_961215/la-haute-autorite-de-sante-maintient-ses-recommandations-sur-le-depistage-du-cancer-de-la-prostate
(8) http://www.e-cancer.fr/depistage
(9) http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening.htm

NOTES

Pour plus d’information, vous pouvez consulter les pages suivantes chez Dominique Dupagne :

http://www.atoute.org/n/Les-USA-rejettent-definitivement.html
http://www.atoute.org/n/La-prostate-chez-les-Grosses-Tetes.html
http://www.atoute.org/n/Informations-destinees-aux-hommes.html

Voir aussi :

Chez Jaddo (2011)
Chez Gelule (2011)
Chez Docteurdu16 (2012)

 

Publié simultanément sur 24 blogs de médecins généralistes (dont vous retrouverez la liste en fin d’article), le texte ci-dessous est un travail de réflexion concernant l’avenir de la médecine générale. Il a été élaboré conjointement par des généralistes mais aussi des spécialistes, tous présents sur Twitter.

 

Médecine Générale 2.0

Les propositions des médecins généralistes blogueurs pour faire renaître la médecine générale

Comment sauver la médecine générale en France et assurer des soins primaires de qualité répartis sur le territoire ? Chacun semble avoir un avis sur ce sujet, d’autant plus tranché qu’il est éloigné des réalités du terrain.

Nous, médecins généralistes blogueurs, acteurs d’un « monde de la santé 2.0 », nous nous reconnaissons mal dans les positions émanant des diverses structures officielles qui, bien souvent, se contentent de défendre leur pré carré et s’arc-boutent sur les ordres établis.

A l’heure où les discussions concernant l’avenir de la médecine générale font la une des médias, nous avons souhaité prendre position et constituer une force de proposition.

Conscients des enjeux et des impératifs qui sont devant nous, héritages d’erreurs passées, nous ne souhaitons pas nous dérober à nos responsabilités. Pas plus que nous ne souhaitons laisser le monopole de la parole à d’autres.

Notre ambition est de délivrer à nos patients des soins primaires de qualité, dans le respect de l’éthique qui doit guider notre exercice, et au meilleur coût pour les budgets sociaux. Nous souhaitons faire du bon travail, continuer à aimer notre métier, et surtout le faire aimer aux générations futures de médecins pour lui permettre de perdurer.

Nous pensons que c’est possible.

 

Sortir du modèle centré sur l’hôpital


 

La réforme de 1958 a lancé l’hôpital universitaire moderne. C’était une bonne chose qui a permis à la médecine française d’atteindre l’excellence, reconnue internationalement.

Pour autant, l’exercice libéral s’est trouvé marginalisé, privé d’enseignants, coupé des étudiants en médecine. En 50 ans, l’idée que l’hôpital doit être le lieu quasi unique de l’enseignement médical s’est ancrée dans les esprits. Les universitaires en poste actuellement n’ont pas connu d’autre environnement.

L’exercice hospitalier et salarié est ainsi devenu une norme, un modèle unique pour les étudiants en médecine, conduisant les nouvelles promotions de diplômés à délaisser de plus en plus l’exercice libéral qu’ils n’ont jamais rencontré pendant leurs études.

C’est une profonde anomalie qui explique en grande partie nos difficultés actuelles.

Cet hospitalo-centrisme a eu d’autres conséquences dramatiques :
– Les médecins généralistes (MG) n’étant pas présents à l’hôpital n’ont eu accès que tout récemment et très partiellement à la formation des étudiants destinés à leur succéder.
– Les budgets universitaires dédiés à la MG sont ridicules en regard des effectifs à former.
– Lors des négociations conventionnelles successives depuis 1989, les spécialistes formés à l’hôpital ont obtenu l’accès exclusif aux dépassements d’honoraires créés en 1980, au détriment des généralistes contraints de se contenter d’honoraires conventionnels bloqués.

Pour casser cette dynamique mortifère pour la médecine générale, il nous semble nécessaire de réformer profondément la formation initiale des étudiants en médecine.

Cette réforme aura un double effet :
Rendre ses lettres de noblesse à la médecine « de ville » et attirer les étudiants vers ce mode d’exercice.
Apporter des effectifs importants de médecins immédiatement opérationnels dans les zones sous-médicalisées.

Il n’est pas question dans ces propositions de mesures coercitives aussi injustes qu’inapplicables contraignant de jeunes médecins à s’installer dans des secteurs déterminés par une tutelle sanitaire.

Nous faisons l’analyse que toute mesure visant à obliger les jeunes MG à s’installer en zone déficitaire aurait un effet majeur de repoussoir. Elle ne ferait qu’accentuer la désaffection pour la médecine générale, poussant les jeunes générations vers des offres salariées (nombreuses), voire vers un exercice à l’étranger.

C’est au contraire une véritable réflexion sur l’avenir de notre système de santé solidaire que nous souhaitons mener. Il s’agit d’un rattrapage accéléré d’erreurs considérables commises avec la complicité passive de confrères plus âgés, dont certains voudraient désormais en faire payer le prix aux jeunes générations.

 

Idées-forces


 

Les idées qui sous-tendent notre proposition sont résumées ci-dessous, elles seront détaillées ensuite.

Elles sont applicables rapidement.

1)  Construction par les collectivités locales ou les ARS de 1000 maisons de santé pluridisciplinaires (MSP)  qui deviennent aussi des maisons médicales de garde pour la permanence des soins, en étroite collaboration avec les professionnels de santé locaux.

2) Décentralisation universitaire qui rééquilibre la ville par rapport à l’hôpital : les MSP se voient attribuer un statut universitaire et hébergent des externes, des internes et des chefs de clinique. Elles deviennent des MUSt : Maisons Universitaires de Santé qui constituent l’équivalent du CHU pour la médecine de ville.

3) Attractivité de ces MUSt pour les médecins seniors qui acceptent de s’y installer et d’y enseigner : statut d’enseignant universitaire avec rémunération spécifique fondée sur une part salariée majoritaire et une part proportionnelle à l’activité.

4) Création d’un nouveau métier de la santé : “Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt” (AGI). Ces agents polyvalents assurent la gestion de la MUSt, les rapports avec les ARS et l’Université, la facturation des actes et les tiers payants. De façon générale, les AGI gèrent toute l’activité administrative liée aux MUSt et à son activité de soin. Ce métier est distinct de celui de la secrétaire médicale de la MUSt.

1) 1000 Maisons Universitaires de Santé

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Le chiffre paraît énorme, et pourtant… Dans le cadre d’un appel d’offres national, le coût unitaire d’une MUSt ne dépassera pas le million d’euros (1000  m2. Coût 900 €/m2)

Le foncier sera fourni gratuitement par les communes ou les intercommunalités mises en compétition pour recevoir la MUSt. Il leur sera d’ailleurs demandé en sus de fournir des logements à prix très réduit pour les étudiants en stage dans la MUSt. Certains centres de santé municipaux déficitaires pourront être convertis en MUSt.

Au final, la construction de ces 1000 MUSt ne devrait pas coûter plus cher que la vaccination antigrippale de 2009 ou 5 ans de prescriptions de médicaments (inutiles) contre la maladie d’Alzheimer. C’est donc possible, pour ne pas dire facile.

Une MUSt est appelée à recevoir des médecins généralistes et des paramédicaux. La surface non utilisée par l’activité de soin universitaire peut être louée à d’autres professions de santé qui ne font pas partie administrativement de la MUSt (autres médecins spécialistes, dentiste, laboratoire d’analyse, cabinet de radiologie…). Ces MUSt deviennent de véritables pôles de santé urbains et ruraux.

Le concept de MUSt fait déjà l’objet d’expérimentations, dans le 94 notamment, il n’y a donc rien d’utopique.

2) L’université dans la ville

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Le personnel médical qui fera fonctionner ces MUSt sera constitué en grande partie d’internes et de médecins en post-internat :

·      Des internes en médecine générale pour deux de leurs semestres qu’ils passaient jusqu’ici à l’hôpital. Leur cursus comportera donc 2 semestres en MUSt, 1 semestre chez le praticien et 3 semestres hospitaliers. Ils seront rémunérés par l’ARS, subrogée dans le paiement des honoraires facturés aux patients qui permettront de couvrir une partie de leur rémunération. Le coût global de ces internes pour les ARS sera donc très inférieur à leur coût hospitalier du fait des honoraires perçus.

·      De chefs de clinique universitaire de médecine générale (CCUMG), postes à créer en nombre pour rattraper le retard pris sur les autres spécialités. Le plus simple est d’attribuer proportionnellement à la médecine générale autant de postes de CCU ou assimilés qu’aux autres spécialités (un poste pour deux internes), soit un minimum de 3000 postes (1500 postes renouvelés chaque année). La durée de ce clinicat est de deux ans, ce qui garantira la présence d’au moins deux CCUMG par MUSt. Comme les autres chefs de clinique, ces CCUMG sont rémunérés à la fois par l’éducation nationale (part enseignante) et par l’ARS, qui reçoit en retour les honoraires liés aux soins délivrés. Ils bénéficient des mêmes rémunérations moyennes, prérogatives et avantages que les CCU hospitaliers.
Il pourrait être souhaitable que leur revenu comprenne une base salariée majoritaire, mais aussi une part variable dépendant de l’activité (par exemple, 20 % du montant des actes pratiqués) comme cela se pratique dans de nombreux dispensaires avec un impact significatif sur la productivité des consultants.

·     Des externes pour leur premier stage de DCEM3, tel que prévu par les textes et non appliqué faute de structure d’accueil. Leur modeste rémunération sera versée par l’ARS. Ils ne peuvent pas facturer d’actes mais participent à l’activité et à la productivité des internes et des CCUMG.

·      De médecins seniors au statut mixte : les MG libéro-universitaires. Ils ont le choix d’être rémunérés par l’ARS, subrogée dans la perception de leurs honoraires (avec une part variable liée à l’activité) ou de fonctionner comme des libéraux exclusifs pour leur activité de soin. Une deuxième rémunération universitaire s’ajoute à la précédente, liée à leur fonction d’encadrement et d’enseignement. Du fait de l’importance de la présence de ces CCUMG pour lutter contre les déserts médicaux, leur rémunération universitaire pourra être financée par des budgets extérieurs à l’éducation nationale ou par des compensations entre ministères.

Au-delà de la nouveauté que représentent les MUSt, il nous paraît nécessaire, sur le long terme, de repenser l’organisation du cursus des études médicales sur un plan géographique en favorisant au maximum la décentralisation hors CHU, aussi bien des stages que des enseignements. 

En effet, comment ne pas comprendre qu’un jeune médecin qui a passé une dizaine d’années dans sa ville de faculté et y a construit une vie familiale et amicale ne souhaite pas bien souvent y rester ?

Une telle organisation existe déjà, par exemple, pour les écoles infirmières, garantissant une couverture assez harmonieuse de tout le territoire par cette profession, et les nouvelles technologies permettent d’ores et déjà, de manière simple et peu onéreuse, cette décentralisation pour tous les enseignements théoriques.

3) Incitation plutôt que coercition : des salaires aux enchères

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Le choix de la MUSt pour le bref stage de ville obligatoire des DCEM3 se fait par ordre alphabétique avec tirage au sort du premier à choisir, c’est la seule affectation qui présente une composante coercitive.

Le choix de la MUSt pour les chefs de clinique et les internes se pratique sur le principe de l’enchère : au salaire de base égal au SMIC est ajouté une prime annuelle qui sert de régulateur de choix : la prime augmente à partir de zéro jusqu’à ce qu’un(e) candidat(e) se manifeste. Pour les MUSt “difficiles”, la prime peut atteindre un montant important car elle n’est pas limitée. Par rapport à la rémunération actuelle d’un CCU (45 000 €/an), nous faisons le pari que la rémunération globale moyenne n’excédera pas ce montant.

En cas de candidats multiples pour une prime à zéro (et donc une rémunération de base au SMIC pour les MUSt les plus attractives) un tirage au sort départage les candidats.

Ce système un peu complexe présente l’énorme avantage de ne créer aucune frustration puisque chacun choisit son poste en mettant en balance la pénibilité et la rémunération.

De plus, il permet d’avoir la garantie que tous les postes seront pourvus.

Ce n’est jamais que la reproduction du fonctionnement habituel du marché du travail : l’employeur augmente le salaire pour un poste donné jusqu’à trouver un candidat ayant le profil requis et acceptant la rémunération. La différence est qu’il s’agit là de fonctions temporaires (6 mois pour les internes, 2 ans pour les chefs de clinique) justifiant d’intégrer cette rémunération variable sous forme de  prime.

Avec un tel dispositif, ce sont 6 000 médecins généralistes qui seront disponibles en permanence dans les zones sous-médicalisées : 3000 CCUMG et 3000 internes de médecine générale.

4) Un nouveau métier de la santé : AGI de MUSt

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Les MUSt fonctionnent bien sûr avec une ou deux secrétaires médicales suivant leur effectif médical et paramédical.

Mais la nouveauté que nous proposons est la création d’un nouveau métier : Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt. Il s’agit d’un condensé des fonctions remplies à l’hôpital par les agents administratifs et les cadres de santé hospitaliers.

C’est une véritable fonction de cadre supérieur de santé qui comporte les missions suivantes au sein de la MUSt :

- Gestion administrative et technique (achats, coordination des dépenses…).
– Gestion des ressources humaines.
– Interfaçage avec les tutelles universitaires
– Interfaçage avec l’ARS, la mairie et le Conseil Régional.
– Gestion des locaux loués à d’autres professionnels.

Si cette nouvelle fonction se développe initialement au sein des MUSt, il sera possible ensuite de la généraliser aux cabinets de groupes ou maisons de santé non universitaires, et de proposer des solutions mutualisées pour tous les médecins qui le souhaiteront.

Cette délégation de tâches administratives est en effet indispensable afin de permettre aux MG de se concentrer sur leurs tâches réellement médicales : là où un généraliste anglais embauche en moyenne 2,5 équivalents temps-plein, le généraliste français en est à une ½ secrétaire. Et encore, ce gain qualitatif représente-t-il parfois un réel sacrifice financier.

Directement ou indirectement, il s’agit donc de nous donner les moyens de travailler correctement sans nous disperser dans des tâches administratives ou de secrétariat.

Une formule innovante : les “chèques-emplois médecin”

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Une solution complémentaire à l’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi » financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses. [1]

Il s’agit d’un moyen de paiement simplifié de prestataires de services (AGI, secrétaires, personnel d’entretien) employés par les cabinets de médecins libéraux, équivalent du chèque-emploi pour les familles.

Il libérerait des tâches administratives les médecins isolés qui y passent un temps considérable, sans les contraindre à se transformer en employeur, statut qui repousse beaucoup de jeunes médecins.

Cette solution stimulerait l’emploi dans les déserts médicaux et pourrait donc bénéficier de subventions spécifiques. Le chèque-emploi servirait ainsi directement à une amélioration qualitative des soins et à dégager du temps médical pour mieux servir la population.

Il est beaucoup question de “délégation de tâche” actuellement. Or ce ne sont pas les soins aux patients que les médecins souhaitent déléguer pour améliorer leur disponibilité : ce sont les contraintes administratives ! Former des agents administratif est bien plus simple et rapide que de former des infirmières, professionnelles de santé qualifiées qui sont tout autant nécessaires et débordées que les médecins dans les déserts médicaux.

 

Aspects financiers : un budget très raisonnable


 

Nous avons vu que la construction de 1000 MUSt coûtera moins cher que 5 ans de médicaments anti-Alzheimer ou qu’une vaccination antigrippale comme celle engagée contre la pandémie de 2009.

Les internes étaient rémunérés par l’hôpital, ils le seront par l’ARS. Les honoraires générés par leur activité de ville devraient compenser les frais que l’hôpital devra engager pour les remplacer par des FFI, permettant une opération neutre sur le plan financier, comme ce sera le cas pour les externes.

La rémunération des chefs de clinique constitue un coût supplémentaire, à la mesure de l’enjeu de cette réforme. Il s’agit d’un simple rattrapage du retard pris dans les nominations de CCUMG chez les MG part rapport aux autres spécialités. De plus, la production d’honoraires par les CCUMG compensera en partie leurs coûts salariaux. La dépense universitaire pour ces 3000 postes est de l’ordre de 100 millions d’euros par an, soit 0,06 % des dépenses de santé françaises. À titre de comparaison, le plan Alzheimer 2008-2012 a été doté d’un budget de 1,6 milliards d’euros. Il nous semble que le retour des médecins dans les campagnes est un objectif sanitaire qui justifie lui aussi un “Plan” et non des mesures hâtives dépourvues de vision à long terme.

N’oublions pas non plus qu’une médecine de qualité dans un environnement universitaire est réputée moins coûteuse, notamment en prescriptions médicamenteuses. Or, un médecin “coûte” à l’assurance-maladie le double de ses honoraires en médicaments. Si ces CCUMG prescrivent ne serait-ce que 20% moins que la moyenne des  autres prescripteurs, c’est 40% de leur salaire qui est économisé par l’assurance-maladie.

Les secrétaires médicales seront rémunérées en partie par la masse d’honoraires générée, y compris par les « libéro-universitaires », en partie par la commune ou l’intercommunalité candidate à l’implantation d’une MUSt.

Le reclassement des visiteurs médicaux

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Le poste d’Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt constitue le seul budget significatif créé par cette réforme. Nous avons une proposition originale à ce sujet. Il existe actuellement en France plusieurs milliers de visiteurs médicaux assurant la promotion des médicaments auprès des prescripteurs. Nous savons que cette promotion est responsable de surcoûts importants pour l’assurance-maladie. Une solution originale consisterait à interdire cette activité promotionnelle et à utiliser ce vivier de ressources humaines libérées pour créer les AGI.
En effet, le devenir de ces personnels constitue l’un des freins majeurs opposés à la suppression de la visite médicale. Objection recevable ne serait-ce que sur le plan humain. Ces personnels sont déjà répartis sur le territoire, connaissent bien l’exercice médical et les médecins. Une formation supplémentaire de un an leur permettrait d’exercer cette nouvelle fonction plus prestigieuse que leur ancienne activité commerciale.
Dans la mesure où leurs salaires (industriels) étaient forcément inférieurs aux prescriptions induites par leurs passages répétés chez les médecins, il n’est pas absurde de penser que l’économie induite pour l’assurance-maladie et les mutuelles sera supérieure au coût global de ces nouveaux agents administratifs de ville.
Il s’agirait donc d’une solution réaliste, humainement responsable et économiquement neutre pour l’assurance maladie.

Globalement, cette réforme est donc peu coûteuse. Nous pensons qu’elle pourrait même générer une économie globale, tout en apportant plusieurs milliers de soignants immédiatement opérationnels là où le besoin en est le plus criant.

De toute façon, les autres mesures envisagées sont soit plus coûteuses (fonctionnarisation des médecins libéraux) soit irréalisables (implanter durablement des jeunes médecins là où il n’y a plus d’école, de poste, ni de commerces). Ce n’est certainement pas en maltraitant davantage une profession déjà extraordinairement fragilisée qu’il sera possible d’inverser les tendances actuelles.

 

Calendrier


 

La réforme doit être mise en place avec “agilité”. Le principe sera testé dans des MUSt expérimentales et modifié en fonction des difficultés rencontrées. L’objectif est une généralisation en 3 ans.
Ce délai permettra aux étudiants de savoir où ils s’engagent lors de leur choix de spécialité. Il permettra également de recruter et former les maîtres de stage libéro-universitaires ; il permettra enfin aux ex visiteurs médicaux  de se former à leurs nouvelles fonctions.

 

Et quoi d’autre ?


 

Dans ce document, déjà bien long, nous avons souhaité cibler des propositions simples et originales. Nous n’avons pas voulu l’alourdir en reprenant de nombreuses autres propositions déjà exprimées ailleurs ou qui nous paraissent dorénavant des évidences, par exemple :

•  L’indépendance de notre formation initiale et continue vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ou de tout autre intérêt particulier.
•   La nécessité d’assurer une protection sociale satisfaisante des médecins (maternité, accidents du travail…).
•   La nécessaire diversification des modes de rémunération. Si nous ne rejetons pas forcément le principe du paiement à l’acte – qui a ses propres avantages – il ne nous semble plus pouvoir constituer le seul socle de notre rémunération. Il s’agit donc de :

-          Augmenter la part de revenus forfaitaires, actuellement marginale.
–       Ouvrir la possibilité de systèmes de rémunération mixtes associant capitation et paiement à l’acte ou salariat et paiement à l’acte.
–       Surtout, inventer un cadre flexible, car nous pensons qu’il devrait être possible d’exercer la « médecine de famille » ambulatoire en choisissant son mode de rémunération.

•   La fin de la logique mortifère de la rémunération à la performance fondée sur d’hypothétiques critères « objectifs », constat déjà fait par d’autres pays qui ont tenté ces expériences. En revanche, il est possible d’inventer une évaluation qualitative intelligente à condition de faire preuve de courage et d’imagination.
•   La nécessité de viser globalement une revalorisation des revenus des généralistes français qui sont aujourd’hui au bas de l’échelle des revenus parmi les médecins français mais aussi en comparaison des autres médecins généralistes européens. D’autres pays l’ont compris : Lorsque les généralistes sont mieux rémunérés et ont les moyens de travailler convenablement, les dépenses globales de santé baissent !

Riches de notre diversité d’âges, d’origines géographiques ou de mode d’exercice, et partageant pourtant la même vision des fondamentaux de notre métier, notre communauté informelle est prête à prendre part aux débats à venir.

Dotés de nos propres outils de communication (blogs, forums, listes de diffusion et d’échanges, réseaux sociaux), nous ambitionnons de contribuer à la fondation d’une médecine générale 2.0.

Liste des 24 médecins généralistes blogueurs signataires de ce texte
(certains confrères qui ont participé au débat n’y figurent pas) :

AliceRedSparrowBoréeBruit des sabotsChristian LehmannDoc MamanDoc SouristineDoc BulleDocteur MilieDocteur VDominique DupagneDr CouineDr FoulardDr Sachs JrDr StéphaneDzb17EuphraiseFarfadocFluoretteGéluleGenou des AlpagesGranadilleJaddoMatthieu CalafioreYem


NOTES
[1]  A titre d’exemple, pour 100 patients enregistrés, la caisse abonderait l’équivalent de 2 ou 2,5 heures d’emploi hebdomadaire et le médecin aurait la possibilité de prendre ces chèques-emploi en payant une somme équivalente (pour arriver à un temps plein sur une patientèle type de 800 patients).

 


Vous pouvez télécharger ces propositions au format PDF. 


Pour soutenir ces propositions,
je vous invite à y associer votre nom en signant la pétition
sur le site atoute.org en bas de cette page.


 

EDIT du 04/09/2012

Au lendemain du buzz qu’a suscité la publication de ce texte, Dominique Dupagne fait une brève et utile mise au point « #PrivésDeDéserts Le buzz, et après ? ».